Η νόσος του Graves είναι μια διαταραχή του ανοσοποιητικού συστήματος που έχει ως αποτέλεσμα την υπερπαραγωγή θυρεοειδικών ορμονών (υπερθυρεοειδισμός). Αν και διάφορες διαταραχές μπορούν να οδηγήσουν σε υπερθυρεοειδισμό, η νόσος του Graves είναι μια κοινή αιτία.
Οι ορμόνες του θυρεοειδούς επηρεάζουν πολλά συστήματα του σώματος, επομένως τα συμπτώματα της νόσου του Graves μπορεί να έχουν ένα ευρύ φάσμα. Αν και η νόσος του Graves μπορεί να επηρεάσει τον οποιονδήποτε, είναι πιο συχνή στις γυναίκες και σε άτομα ηλικίας κάτω των 40 ετών.
Οι πρωταρχικοί στόχοι θεραπείας είναι η μείωση της ποσότητας των θυρεοειδικών ορμονών που παράγει το σώμα και η μείωση της σοβαρότητας των συμπτωμάτων.
Συμπτώματα
Τα συμπτώματα της νόσου του Graves περιλαμβάνουν:
- Άγχος και ευερεθιστότητα.
- Ένα λεπτό τρόμο των χεριών ή των δακτύλων.
- Ευαισθησία στη θερμότητα και αύξηση της εφίδρωσης. Ζεστό, υγρό δέρμα.
- Απώλεια βάρους, παρά τις συνήθεις διατροφικές συνήθειες.
- Διεύρυνση του θυρεοειδούς αδένα (βρογχοκήλη).
- Αλλαγή στους εμμηνορροϊκούς κύκλους.
- Στυτική δυσλειτουργία ή μειωμένη λίμπιντο.
- Συχνές κενώσεις του εντέρου.
- Διογκωμένα μάτια (οφθαλμοπάθεια Graves).
- Κούραση.
- Παχύ, κόκκινο δέρμα συνήθως στις κνήμες ή στην κορυφή των ποδιών (δερμοπάθεια Graves)
- Ταχύς ή ακανόνιστος καρδιακός παλμός (αίσθημα παλμών)
- Διαταραχή ύπνου
Οφθαλμοπάθεια Graves
Περίπου το 30% των ατόμων με νόσο του Graves εμφανίζουν κάποια κοινά συμπτώματα. Στην οφθαλμοπάθεια του Graves, η φλεγμονή και άλλα προβλήματα του ανοσοποιητικού συστήματος επηρεάζουν τους μύες, καθώς κι άλλους ιστούς γύρω από τα μάτια. Τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν:
- Πρησμένα μάτια.
- Αίσθηση λοίμωξης στα μάτια.
- Πίεση ή πόνος στα μάτια.
- Πρησμένα βλέφαρα.
- Κοκκινισμένα ή φλεγμονώδη μάτια.
- Ευαισθησία στο φως (φωτοφοβία).
- Διπλή όραση.
- Απώλεια όρασης.
Δερματοπάθεια Graves
Μια ασυνήθιστη εκδήλωση της νόσου του Graves, που ονομάζεται δερμοπάθεια του Graves, είναι το κοκκίνισμα και η πάχυνση του δέρματος, πιο συχνά στις κνήμες ή στις κορυφές των ποδιών.
Πότε χρειάζεται να επισκεφθείτε γιατρό;
Ένας αριθμός ιατρικών επιπολοκών μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα που σχετίζονται με τη νόσο του Graves. Επισκεφτείτε το γιατρό σας, εάν αντιμετωπίζετε πιθανά προβλήματα που σχετίζονται με τη νόσο του Graves για να λάβετε άμεση και ακριβή διάγνωση.
Αναζητήστε επείγουσα περίθαλψη, εάν αντιμετωπίζετε συμπτώματα που σχετίζονται με την καρδιά, όπως γρήγορο ή ακανόνιστο καρδιακό παλμό ή εάν εμφανίσετε απώλεια της όρασης.
Αιτίες
Η νόσος του Graves προκαλείται από δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος του σώματος που καταπολεμά τις ασθένειες. Ωστόσο, είναι άγνωστο γιατί συμβαίνει αυτό.
Το ανοσοποιητικό σύστημα παράγει συνήθως αντισώματα σχεδιασμένα να στοχεύουν έναν συγκεκριμένο ιό, βακτήριο ή άλλη ξένη ουσία. Στη νόσο του Graves – για λόγους που δεν είναι καλά κατανοητοί – το ανοσοποιητικό σύστημα παράγει ένα αντίσωμα σε ένα μέρος των κυττάρων στον ορμονοπαραγωγό αδένα στο λαιμό (θυρεοειδής αδένας).
Φυσιολογικά, η λειτουργία του θυρεοειδούς ρυθμίζεται από μια ορμόνη που απελευθερώνεται από έναν μικροσκοπικό αδένα στη βάση του εγκεφάλου (υπόφυση). Το αντίσωμα που σχετίζεται με τη νόσο του Graves — αντίσωμα υποδοχέα θυρεοτροπίνης (TRAb) — δρα όπως η ρυθμιστική ορμόνη της υπόφυσης. Αυτό σημαίνει ότι το TRAb υπερισχύει της φυσιολογικής ρύθμισης του θυρεοειδούς, προκαλώντας υπερπαραγωγή θυρεοειδικών ορμονών (υπερθυρεοειδισμός).
Αιτία της οφθαλμοπάθειας του Graves
Η οφθαλμοπάθεια του Graves προκύπτει από τη συσσώρευση ορισμένων υδατανθράκων στους μύες και τους ιστούς πίσω από τα μάτια – η αιτία της οποίας επίσης δεν είναι γνωστή. Φαίνεται ότι το ίδιο αντίσωμα που μπορεί να προκαλέσει δυσλειτουργία του θυρεοειδούς μπορεί επίσης να έχει μια «έλξη» στους ιστούς που περιβάλλουν τα μάτια.
Η οφθαλμοπάθεια του Graves εμφανίζεται συχνά ταυτόχρονα με τον υπερθυρεοειδισμό ή αρκετούς μήνες αργότερα. Όμως τα σημεία και τα συμπτώματα της οφθαλμοπάθειας μπορεί να εμφανιστούν χρόνια πριν ή μετά την έναρξη του υπερθυρεοειδισμού. Η οφθαλμοπάθεια του Graves μπορεί επίσης να εμφανιστεί ακόμα και αν δεν υπάρχει υπερθυρεοειδισμός.
Παράγοντες κινδύνου
Αν και ο καθένας μπορεί να αναπτύξει τη νόσο του Graves, πολλοί παράγοντες μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο ασθένειας, όπως:
- Οικογενειακό ιστορικό. Επειδή το οικογενειακό ιστορικό της νόσου του Graves είναι ένας γνωστός παράγοντας κινδύνου, υπάρχει η πιθανότητα ένα γονίδιο ή γονίδια να κάνουν ένα άτομο πιο επιρρεπές στη διαταραχή.
- Φύλο. Οι γυναίκες είναι πολύ πιο πιθανό να αναπτύξουν τη νόσο του Graves από ότι οι άνδρες.
- Ηλικία. Η νόσος του Graves αναπτύσσεται συνήθως σε άτομα πριν από την ηλικία των 40 ετών.
- Άλλες αυτοάνοσες διαταραχές. Τα άτομα με άλλες διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος, όπως ο διαβήτης τύπου 1 ή η ρευματοειδής αρθρίτιδα, έχουν αυξημένο κίνδυνο.
- Συναισθηματικό ή σωματικό στρες. Τα στρεσογόνα γεγονότα της ζωής ή οι άλλες ασθένειες μπορούν να λειτουργήσουν ως έναυσμα για την εμφάνιση της νόσου του Graves σε άτομα που έχουν γονίδια που αυξάνουν τον κίνδυνο.
- Εγκυμοσύνη. Η εγκυμοσύνη ή ο πρόσφατος τοκετός μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο της διαταραχής, ιδιαίτερα μεταξύ των γυναικών που έχουν γονίδια που αυξάνουν τον κίνδυνο.
- Κάπνισμα. Το κάπνισμα τσιγάρων, το οποίο μπορεί να επηρεάσει το ανοσοποιητικό σύστημα, αυξάνει τον κίνδυνο της νόσου του Graves. Οι καπνιστές που πάσχουν από τη νόσο του Graves διατρέχουν επίσης αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν οφθαλμοπάθεια Graves.
Επιπλοκές
Οι επιπλοκές της νόσου του Graves μπορεί να περιλαμβάνουν:
- Θέματα εγκυμοσύνης. Οι πιθανές επιπλοκές της νόσου του Graves κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης περιλαμβάνουν αποβολή, πρόωρο τοκετό, δυσλειτουργία του εμβρυϊκού θυρεοειδούς, κακή εμβρυϊκή ανάπτυξη, μητρική καρδιακή ανεπάρκεια και προεκλαμψία. Η προεκλαμψία είναι μια μητρική πάθηση που οδηγεί σε υψηλή αρτηριακή πίεση και άλλα σοβαρά σημεία και συμπτώματα.
- Καρδιακές διαταραχές. Εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, η νόσος του Graves μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχές του καρδιακού ρυθμού, αλλαγές στη δομή και τη λειτουργία των καρδιακών μυών και στην αδυναμία της καρδιάς να αντλήσει αρκετό αίμα στο σώμα (καρδιακή ανεπάρκεια).
- Θυελλοειδής καταιγίδα. Μια σπάνια αλλά απειλητική για τη ζωή επιπλοκή της νόσου του Graves είναι η καταιγίδα του θυρεοειδούς, γνωστή και ως επιταχυνόμενος υπερθυρεοειδισμός ή θυρεοτοξική κρίση. Είναι πιο πιθανό όταν ο σοβαρός υπερθυρεοειδισμός δεν αντιμετωπίζεται ή αντιμετωπίζεται ανεπαρκώς. Η ξαφνική και δραστική αύξηση των θυρεοειδικών ορμονών μπορεί να προκαλέσει πολλά αποτελέσματα, όπως πυρετό, εφίδρωση, έμετο, διάρροια, παραλήρημα, σοβαρή αδυναμία, επιληπτικές κρίσεις, ακανόνιστο καρδιακό παλμό, κίτρινο δέρμα και μάτια (ίκτερος), σοβαρή χαμηλή αρτηριακή πίεση και κώμα. Η θυρεοειδική καταιγίδα απαιτεί άμεση και επείγουσα φροντίδα.
- Εύθραυστα οστά. Ο ανεπεξέργαστος υπερθυρεοειδισμός μπορεί επίσης να οδηγήσει σε αδύναμα, εύθραυστα οστά (οστεοπόρωση). Η αντοχή των οστών σας εξαρτάται, εν μέρει, από την ποσότητα ασβεστίου και άλλων μετάλλων που περιέχουν. Η υπερβολική ποσότητα θυρεοειδικών ορμονών παρεμβαίνει στην ικανότητα του σώματός σας να ενσωματώνει ασβέστιο στα οστά σας.
Διάγνωση
Για τη διάγνωση της νόσου του Graves, ο γιατρός μπορεί να πραγματοποιήσει φυσική εξέταση και να ελέγξει για σημεία και συμπτώματα της νόσου του Graves. Μπορεί επίσης να σας ζητήσει το ιατρικό και οικογενειακό ιστορικό σας.
Ο γιατρός σας μπορεί επίσης να ζητήσει εξετάσεις που περιλαμβάνουν:
- Εξετάσεις αίματος. Οι εξετάσεις αίματος μπορούν να βοηθήσουν τον γιατρό να προσδιορίσει τα επίπεδα της ορμόνης διέγερσης του θυρεοειδούς (TSH) – της ορμόνης της υπόφυσης που φυσιολογικά διεγείρει τον θυρεοειδή αδένα – και τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών σας. Τα άτομα με νόσο του Graves έχουν συνήθως χαμηλότερα από τα κανονικά επίπεδα TSH και υψηλότερα επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών. Ο γιατρός σας μπορεί να ζητήσει άλλη εργαστηριακή εξέταση για τη μέτρηση των επιπέδων του αντισώματος που είναι γνωστό ότι προκαλεί τη νόσο του Graves. Συνήθως, δε χρειάζεται για τη διάγνωση της νόσου, ωστόσο τα αποτελέσματα που δε δείχνουν αντισώματα μπορεί να υποδηλώνουν άλλη αιτία υπερθυρεοειδισμού.
- Πρόσληψη ραδιενεργού ιωδίου. Το σώμα σας χρειάζεται ιώδιο για να παράγει θυρεοειδικές ορμόνες. Δίνοντάς σας μια μικρή ποσότητα ραδιενεργού ιωδίου και αργότερα μετρώντας την ποσότητα του στον θυρεοειδή σας αδένα με μια εξειδικευμένη κάμερα σάρωσης, ο γιατρός σας μπορεί να καθορίσει τον ρυθμό με τον οποίο ο θυρεοειδής αδένας σας απορροφά ιώδιο. Η ποσότητα ραδιενεργού ιωδίου που προσλαμβάνεται από τον θυρεοειδή αδένα βοηθά να καθοριστεί εάν η νόσος του Graves ή άλλη πάθηση είναι η αιτία του υπερθυρεοειδισμού. Αυτή η δοκιμή μπορεί να συνδυαστεί με σάρωση ραδιενεργού ιωδίου, ώστε να δείξει μια οπτική εικόνα του σχεδίου πρόσληψης.
- Υπέρηχος. Ο υπέρηχος χρησιμοποιεί ηχητικά κύματα υψηλής συχνότητας για να παράγει εικόνες δομών μέσα στο σώμα. Μπορεί να δείξει εάν ο θυρεοειδής αδένας είναι διευρυμένος. Είναι πιο χρήσιμο σε άτομα που δεν μπορούν να υποβληθούν σε πρόσληψη ραδιενεργού ιωδίου, όπως οι έγκυες γυναίκες.
- Απεικόνιση. Εάν η διάγνωση της νόσου του Graves δεν είναι ξεκάθαρη από μια κλινική αξιολόγηση, ο γιατρός σας μπορεί να ζητήσει ειδικές απεικονιστικές εξετάσεις, όπως αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία.
Θεραπεία
Οι στόχοι της θεραπείας για τη νόσο του Graves είναι να σταματήσει η παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών και να αποκλειστεί η επίδραση των ορμονών στο σώμα. Μερικές θεραπείες περιλαμβάνουν:
Θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο
Με αυτή τη θεραπεία, λαμβάνετε ραδιενεργό ιώδιο (ραδιοϊώδιο) από το στόμα. Επειδή ο θυρεοειδής χρειάζεται ιώδιο ώστε να παράγει ορμόνες, ο θυρεοειδής παίρνει το ραδιοϊώδιο στα κύτταρα του θυρεοειδούς και η ακτινοβολία καταστρέφει τα υπερδραστήρια κύτταρα του θυρεοειδούς με την πάροδο του χρόνου. Αυτό προκαλεί τη συρρίκνωση του θυρεοειδούς σας και τα συμπτώματα μειώνονται σταδιακά, συνήθως σε διάστημα αρκετών εβδομάδων έως και αρκετών μηνών.
Η θεραπεία με ραδιοϊώδιο μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο εμφάνισης νέων ή επιδεινούμενων συμπτωμάτων της οφθαλμοπάθειας Graves. Αυτή η ανεπιθύμητη παρενέργεια είναι συνήθως ήπια και προσωρινή. Ωστόσο, η θεραπεία μπορεί να μη συνιστάται, εάν έχετε ήδη μέτρια έως σοβαρά προβλήματα στα μάτια.
Άλλες παρενέργειες μπορεί να περιλαμβάνουν ευαισθησία στον αυχένα και προσωρινή αύξηση των θυρεοειδικών ορμονών. Η θεραπεία με ραδιοϊώδιο δε χρησιμοποιείται για τη θεραπεία εγκύων ή γυναικών που θηλάζουν.
Επειδή αυτή η θεραπεία προκαλεί μείωση της δραστηριότητας του θυρεοειδούς, πιθανότατα θα χρειαστείτε θεραπεία αργότερα για να τροφοδοτήσετε το σώμα σας με φυσιολογικές ποσότητες θυρεοειδικών ορμονών.
Αντιθυρεοειδικά φάρμακα
Τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα παρεμβαίνουν στη χρήση ιωδίου από τον θυρεοειδή για την παραγωγή ορμονών. Αυτά τα συνταγογραφούμενα φάρμακα περιλαμβάνουν προπυλθειουρακίλη και μεθιμαζόλη (ταπαζόλη).
Επειδή, ο κίνδυνος ηπατικής νόσου είναι συχνότερος με την προπυλθειουρακίλη, η μεθιμαζόλη θεωρείται η πρώτη επιλογή όταν οι γιατροί συνταγογραφούν φάρμακα. Ωστόσο, η προπυλθειουρακίλη είναι το προτιμώμενο αντιθυρεοειδικό φάρμακο κατά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, καθώς η μεθιμαζόλη έχει έναν μικρό κίνδυνο γενετικών ανωμαλιών. Οι έγκυες γυναίκες γενικά θα επιστρέψουν στη λήψη μεθιμαζόλης μετά το πρώτο τρίμηνο.
Όταν αυτά τα δύο φάρμακα χρησιμοποιούνται μόνα τους χωρίς άλλες θεραπείες, μπορεί να εμφανιστεί υποτροπή του υπερθυρεοειδισμού. Η λήψη οποιουδήποτε φαρμάκου για περισσότερο από ένα χρόνο μπορεί να οδηγήσει σε καλύτερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν πριν ή μετά τη θεραπεία με ραδιοϊώδιο ως συμπληρωματική θεραπεία.
Οι παρενέργειες και των δύο φαρμάκων περιλαμβάνουν εξάνθημα, πόνο στις αρθρώσεις, ηπατική ανεπάρκεια ή μείωση των λευκών αιμοσφαιρίων που καταπολεμούν τις ασθένειες.
Βήτα αποκλειστές
Αυτά τα φάρμακα δεν αναστέλλουν την παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών, αλλά εμποδίζουν την επίδραση των ορμονών στο σώμα. Μπορεί να παρέχουν αρκετά γρήγορη ανακούφιση από ακανόνιστους καρδιακούς παλμούς, τρόμους, άγχος ή ευερεθιστότητα, δυσανεξία στη θερμότητα, εφίδρωση, διάρροια και μυϊκή αδυναμία.
Οι βήτα αποκλειστές περιλαμβάνουν:
- Προπρανολόλη (Inderal, InnoPran XL).
- Ατενολόλη (Tenormin).
- Μετοπρολόλη (Lopressor, Toprol-XL).
- Nadolol (Corgard).
Οι β-αναστολείς δε συνταγογραφούνται συχνά για άτομα με άσθμα, επειδή τα φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν κρίση άσθματος. Αυτά τα φάρμακα μπορεί επίσης να περιπλέξουν τη διαχείριση του διαβήτη.
Χειρουργική επέμβαση
Η χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση ολόκληρου ή μέρους του θυρεοειδούς σας (θυρεοειδεκτομή ή υποολική θυρεοειδεκτομή) είναι επίσης μια επιλογή για τη θεραπεία της νόσου του Graves. Μετά τη χειρουργική επέμβαση, πιθανότατα θα χρειαστείτε θεραπεία για να τροφοδοτήσετε το σώμα σας με φυσιολογικές ποσότητες θυρεοειδικών ορμονών.
Κίνδυνοι αυτής της χειρουργικής επέμβασης περιλαμβάνουν πιθανή βλάβη στο νεύρο που ελέγχει τις φωνητικές σας χορδές και τους μικροσκοπικούς αδένες που βρίσκονται δίπλα στον θυρεοειδή αδένα σας (παραθυρεοειδείς αδένες). Οι παραθυρεοειδείς αδένες σας παράγουν μια ορμόνη που ελέγχει το επίπεδο ασβεστίου στο αίμα σας. Οι επιπλοκές είναι σπάνιες υπό την επίβλεψη χειρουργού με εμπειρία στη χειρουργική του θυρεοειδούς. Θα χρειαστεί να παίρνετε φάρμακα για τον θυρεοειδή εφ’ όρου ζωής μετά από αυτή τη χειρουργική επέμβαση.
Θεραπεία της οφθαλμοπάθειας του Graves
Τα ήπια συμπτώματα της οφθαλμοπάθειας του Graves μπορούν να αντιμετωπιστούν με τη χρήση τεχνητών δακρύων χωρίς ιατρική συνταγή κατά τη διάρκεια της ημέρας και λιπαντικών τζελ τη νύχτα. Εάν τα συμπτώματά σας είναι πιο σοβαρά, ο γιατρός σας μπορεί να συστήσει:
Κορτικοστεροειδή
Η θεραπεία με κορτικοστεροειδή, όπως η πρεδνιζόνη, μπορεί να μειώσει το πρήξιμο πίσω από τους βολβούς των ματιών σας. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να περιλαμβάνουν κατακράτηση υγρών, αύξηση βάρους, αυξημένα επίπεδα σακχάρου στο αίμα, αυξημένη αρτηριακή πίεση και εναλλαγές της διάθεσης.
Teprotumumab (Tepezza)
Αυτό το φάρμακο μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της οφθαλμοπάθειας του Graves. Χορηγείται μέσω IV στο χέρι κάθε τρεις εβδομάδες και χορηγείται οκτώ φορές. Μπορεί να προκαλέσει παρενέργειες όπως ναυτία, διάρροια, μυϊκούς σπασμούς και αυξημένα επίπεδα σακχάρου στο αίμα. Καθώς αυτό το φάρμακο είναι νέο, ο ρόλος του στη διαχείριση της οφθαλμοπάθειας του Graves δεν έχει ακόμη καθοριστεί.
Πρίσματα
Μπορεί να έχετε διπλή όραση είτε λόγω της νόσου του Graves είτε ως παρενέργεια της χειρουργικής επέμβασης για τη νόσο του Graves. Αν και δεν λειτουργούν για όλους, τα πρίσματα στα γυαλιά σας μπορεί να διορθώσουν τη διπλή σας όραση.
Χειρουργική αποσυμπίεση κόγχου
Σε αυτή τη χειρουργική επέμβαση, ο γιατρός σας αφαιρεί το οστό μεταξύ της κόγχης του ματιού σας (κόγχη) και των παραρρινίων κόλπων σας – τους χώρους αέρα δίπλα στην κόγχη. Αυτό δίνει στα μάτια σας χώρο για να επιστρέψουν στην αρχική τους θέση.
Αυτή η θεραπεία χρησιμοποιείται συνήθως εάν η πίεση στο οπτικό νεύρο απειλεί την όραση. Πιθανές επιπλοκές περιλαμβάνουν διπλή όραση.
Ακτινοθεραπεία κόγχης
Αυτή ήταν κάποτε μια κοινή θεραπεία για αυτήν την πάθηση, ωστόσο τα οφέλη της δεν είναι ξεκάθαρα. Χρησιμοποιεί στοχευμένες ακτίνες Χ κατά τη διάρκεια αρκετών ημερών ώστε να καταστρέψει μέρος του ιστού πίσω από τα μάτια. Ο γιατρός μπορεί να το συστήσει, όταν τα προβλήματα των ματιών σας επιδεινώνονται και τα κορτικοστεροειδή από μόνα τους δεν είναι αποτελεσματικά ή καλά ανεκτά.
Η οφθαλμοπάθεια του Graves δε βελτιώνεται πάντα μετά τη θεραπεία. Τα συμπτώματα της οφθαλμοπάθειας του Graves μπορεί ακόμη και να επιδεινωθούν για τρεις έως έξι μήνες μετά. Ύστερα απ’ αυτό το διάστημα, τα συμπτώματα της οφθαλμοπάθειας του Graves συνήθως γίνονται σταθερά για περίπου ένα χρόνο και μετά αρχίζουν να βελτιώνονται, συχνά από μόνα τους.
Πηγή:
mayoclinic.org